Cerere pentru plata ajutorului de deces

CERERE PENTRU PLATA AJUTORULUI DE DECES

CATRE,

CASA JUDETEANA DE PENSII

Localitatea …………….

Subsemnatul(a) __________________________________ cu CNP nr. _______________________­­­­­­­

domiciliat(a) in _______________________ strada ____________________ nr. ________ blocul. _________ scara ______ etaj ________ ap. ________, judetul _____________,  posesora al BI/CI seria _______ nr. ___________ , valabil pana la  ____________________  in calitate de ______________________,

Va rog ca in baza dosarului de pensie nr. _________________________ si a celorlalte  acte sa aprobati plata indemnizatiei de deces pentru _______________________________  avand calitatea de pensionar (membru de familie) care a decedat dupa cum rezulta din certificatul de deces seria _______ numarul _____________ din _______________ eliberat de primaria ______________________________

In sustinerea cererii mele declar pe propria raspundere urmatoarele:

–          Defunctul la data decesului se afla in ingrijirea subsemnatului (ei)

–          Am suportat cheltuielile ocazionate de deces, nu am incasat si nici nu voi incasa ajutorul de deces de la nici o alta unitate

–          Ajutorul de deces nu a fost solicitat de o alta persoana pentru pensionarul decedat

Odata cu prezenta cerere depun si urmatoarele acte:

  1. Actul de deces in original si copie
  2. acte de stare civila  (pentru sot(ie) sau fiu/fiica)
  3. cuponul de pensie
  4. documente din care sa rezulte ca s-au suportat cheltuielile de inmormantare

Data                                                                                  Semnatura

_________________                                                  _______________________

Leave a comment

Filed under Uncategorized

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s